IGLESIA EVANGÉLICA METODISTA DE PANAMÁ

INSTITUTO PANAMERICANO.

FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN.

Respetado Padre de Familia o Acudiente: Saludos cordiales. Le solicitamos llenar el formulario con letra legible, y datos veraces, recordando que dicha información será evaluada para continuar el proceso de inscripción.

DATOS GENERALES DEL ASPIRANTE

Grado al que aspira:

Correo de contacto: Cédula o Pasaporte:

Nombres: Apellidos:

Fecha de nacimiento: Edad(años/meses/días):

Sexo: Mano hábil: Idioma que habla:

Religión Teléfono de residencia:

Dirección de residencia:

Tiene hermanos en el IPA: Agregar el estudiante a cuenta existente:

Id de acudiente

Colegio de procedencia:

Motivo de cambio de colegio:

DATOS MÉDICOS DE IMPORTANCIA

Tipo de Sangre:

Alergias

Otras afecciones de salud:

Medicamentos recetados:

DATOS GENERALES DEL PADRE

Nombres: Apellidos:

Cédula o Pasaporte Edad: Correo electrónico:

Dirección de residencia:

Profesión: Ocupación:

Lugar de Trabajo: Horario de Trabajo:

Teléfono del trabajo: Teléfono Móvil: Teléfono Residencial:

Idioma que habla: Religión que profesa:

Salario que devenga actualmente:

Otros ingresos (detalle):

Si es independiente, especifique el tipo de actividad que realiza:

Egresado del IPA: Promoción:

Estado civil:

Colaborador del IPA: ¿Usted será el acudiente?:

¿Usted será el responsable de la cuenta?:

DATOS GENERALES DE LA MADRE

Nombres: Apellidos:

Cédula o Pasaporte Edad: Correo electrónico:

Dirección de residencia:

Profesión: Ocupación:

Lugar de Trabajo: Horario de Trabajo:

Teléfono del trabajo: Teléfono Móvil: Teléfono Residencial:

Idioma que habla: Religión que profesa:

Salario que devenga actualmente:

Otros ingresos (detalle):

Si es independiente, especifique el tipo de actividad que realiza:

Egresado del IPA: Promoción:

Estado civil:

Colaborador del IPA:

¿Usted será el acudiente?:

¿Usted será el responsable de la cuenta?:

DATOS GENERALES DEL RESPONSABLE DE LA CUENTA (solo se llena si es una persona distinta a los padres)

Nombres: Apellidos:

Cédula o Pasaporte Edad: Correo electrónico:

Profesión: Ocupación:

Lugar de Trabajo: Horario de Trabajo:

Dirección de residencia:

Teléfono de oficina: Teléfono Móvil: Teléfono Residencial:

Idioma que habla: Religión que profesa:

Salario que devenga actualmente:

Otros ingresos (detalle):

Si es independiente, especifique el tipo de actividad que realiza:

Egresado del IPA: Promoción:

Estado civil:

Colaborador: ¿El niño vive con usted?

¿Usted será el acudiente?:

¿Usted será el responsable de la cuenta?:

He sido referido por: Cédula del que refiere:

Cuyo número de acudiente es: Teléfono móvil del que refiere:

Certifico que la Información de este documento es veraz.

Nombre de la persona que llena este formulario:

Firma de persona responsable:

Gracias por completar el formulario